A contratação de planos de saúde no Brasil pode se dar, basicamente, em duas modalidades: a individual ou familiar, sujeita a rígido controle de reajustes pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), e a coletiva empresarial, em que os reajustes são pactuados diretamente entre a operadora e a pessoa jurídica contratante, com muito maior liberdade. Essa distinção, aparentemente técnica, tem consequências práticas enormes para o consumidor.

O problema surge quando a modalidade coletiva empresarial é utilizada de forma artificial, para cobrir um grupo mínimo de beneficiários — em geral, membros de um mesmo núcleo familiar — sem que exista uma verdadeira coletividade subjacente. Nessas situações, a pessoa jurídica funciona apenas como instrumento de acesso ao plano, sem que haja uma relação empresarial genuína entre os beneficiários e a contratante. É exatamente essa figura que a doutrina e a jurisprudência denominam “falso coletivo”.

Do ponto de vista normativo, a Resolução Normativa nº 195/2009 da ANS exige, em seu artigo 5º, que os beneficiários de um plano coletivo empresarial mantenham vínculo empregatício ou estatutário com a pessoa jurídica contratante. Ausente esse vínculo real, o enquadramento como plano empresarial perde sua base legal, abrindo caminho para a revisão judicial do contrato.

No plano contratual, os planos coletivos costumam prever que o reajuste anual seja calculado com base na sinistralidade do grupo e na variação dos custos médico-hospitalares — critérios que, para funcionar adequadamente, pressupõem um grupo numeroso e heterogêneo, capaz de diluir riscos. Quando o grupo segurado se resume a três ou quatro pessoas da mesma família, essa base estatística simplesmente não existe, e a sinistralidade se torna um índice distorcido, que tende a gerar aumentos desproporcionais e sem contrapartida real.

Essa abusividade não passou despercebida pelos tribunais. O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que contratos de plano de saúde coletivo empresarial com número diminuto de participantes podem, por apresentarem natureza de contrato coletivo atípico, ser tratados como planos individuais ou familiares, com a consequente aplicação dos limites de reajuste impostos pela ANS (AgInt no REsp n. 1.880.442/SP, Quarta Turma, julgado em 02/05/2022; AgInt no REsp n. 1.989.638/SP, Quarta Turma, julgado em 13/06/2022).

Na mesma linha, decisão recente proferida pelo 6º Juízo de Direito da Comarca de São Paulo, nos autos do processo nº 1052848-64.2025.8.26.0100, reconheceu a inexistência de vínculo empresarial legítimo em contrato com apenas três vidas do mesmo núcleo familiar, aplicou a Lei nº 9.656/1998 e o Código de Defesa do Consumidor, e determinou tanto a limitação dos reajustes aos índices da ANS quanto a devolução simples dos valores pagos a maior nos últimos três anos.

O fundamento central dessas decisões é o princípio da primazia da realidade sobre a forma: independentemente do rótulo contratual, o que importa é a natureza efetiva da relação estabelecida. Se o contrato, na prática, funciona como um plano familiar, deve receber o mesmo tratamento jurídico — inclusive no que se refere às limitações de reajuste que a ANS impõe para proteger o consumidor vulnerável.

Além disso, a manutenção de cláusulas que autorizam reajustes por sinistralidade em grupos que não têm a base mínima para justificá-los contraria os princípios da boa-fé objetiva e do equilíbrio contratual, colocando o consumidor em manifesta desvantagem — situação expressamente vedada pelo artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor.

Diante desse cenário, a judicialização de contratos nessas condições é não apenas viável, mas respaldada por farta jurisprudência. O pedido pode abranger o reconhecimento da natureza de “falso coletivo”, a aplicação dos índices de reajuste da ANS e a restituição dos valores pagos a maior nos últimos três anos, nos termos do artigo 206, §3º, inciso IV, do Código Civil. Em síntese: a forma contratual não pode ser utilizada como escudo para práticas que, na essência, subtraem do consumidor as garantias que a lei lhe assegura.

Artigo escrito por: Dr. Distéfanus Valim dos Santos Maia
Advogado Cível